一

建立居民健康档案

1、建立健康档案（50%:50%）

1、使用省统一的规范化居民健康档案格式，规范建立居民健康档案。优先为老-人、慢性病人等重点人群建立健康档案；

2、开展居民健康体检；

3、有序建立规范化电子健康档案。

1、掌握本村人口总数，建立全村人口花名册；

2、承担本村居民基本信息及老-人、慢性病人等重点人群随访信息采集，规范建立档案；

3、掌握全村未建档人员，完成新建档任务数；

4、积极配合、参与乡镇卫生院入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等工作。

2、健康档案维护管理（50%:50%）

1、建立居民健康档案的调取、查阅、记录、存放等制度，保证健康档案的方便使用和保管保存；

2、实施健康档案计算机动态管理和医疗、公卫互动，及时将医疗和公卫服务记录更新到健康档案；

3、审核村级录入的各项服务记录。

1、在医疗卫生服务过程中，调取、查阅健康档案，并将服务内容及时更新到健康档案；

2、在乡镇卫生院指导下，实施健康档案计算机动态管理，及时录入各项服务记录到基层卫生信息系统，更新档案内容。

二

健康教育

1、提供健康教育资料（60%:40%）

1、每-提供不少于12种针对辖区内主要健康问题和疾病季节性特点的健康教育折页、处方、手册等健康教育材料供居民取阅，其中有40%以上的中医药内容；

2、在乡镇卫生院门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放音像资料，每-不少于6种。

村卫生室提供由乡镇卫生院统一制作的健康教育折页、处方、手册等健康教育材料供居民取阅，每-不少于12种，其中有40%以上的中医药内容。

2、设置健康教育宣传栏（60%:40%）

设置健康教育宣传栏，宣传栏不少于2个，每2个-至少更新一次，其中有40%以上的中医药内容。

1、设置不少于1个固定2平方米的健康教育宣传栏；

2、按照乡镇卫生院统一制作或提供的宣传栏资料，每2个-更新一次。

二

健康教育

3、开展公众健康咨询服务（60%:40%）

利用各种健康主题、针对各种重点健康问题等开展公众健康咨询服务，每-不少于9次。

按照乡镇卫生院安排，组织群众积极参与公众健康咨询活动。

4、举办健康知识讲座（70%:30%）

1、以“湖南省农民健康促进行动”、“健康湖南社区行”为平台开展健康讲座，每-不少于12次；

2、为村卫生室提供讲座模板，每-不少于6种。

按照乡镇卫生院提供的健康知识讲座模板开展健康知识讲座，每-不少于6次。

5、开展个体化健康教育（50%:50%）

在提供门诊、上门等医疗卫生服务时，对服务对象开展针对性的健康知识和健康技能教育。

在医疗卫生服务过程中提供健康知识和健康问题咨询服务，开展针对性的健康知识和健康技能教育。

三

预防

接种

1、确定接种对象（60%:40%）

及时掌握辖区内计划免疫接种对象（包括流动适龄儿童），为每个适龄儿童建立和发放预防接种卡、证。

建立本村0-6岁儿童花名册，发现、上报并通知目标儿童（包括流动人口）到乡镇卫生院建卡建证，及时更新上报0-6岁儿童本底，并及时提供增减资料给乡镇卫生院更新；

2、通知儿童监护人（20%:80%）

制定和布置适龄免疫儿童和监护人的名册或通知单，发送免疫接种信息，明确免疫疫苗的种类、地点和时间。

1、按乡镇卫生院统一布置，入户发放预约接种通知单或口头通知适龄儿童及其家长按时到规定的预防接种点接种一类疫苗；

2、通知接种对象进行强化免疫和群体性接种。

3、实施接种及留观（80%:20%）

1、为适龄儿童按规定全程接种包括乙肝疫苗等一类疫苗；

2、定期开展查漏补种工作；

3、按上级要求开展强化免疫或群体性接种；对重点人群有针对性地进行疫苗接种；

4、将接种信息及时录入信息系统，实行计算机管理；

5、发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助专业机构完成现场调查和处理。

1、协助完成查漏补种、强化免疫、群体性和重点人群接种工作；

2、有条件的村卫生室经批准设置为接种点的，为辖区目标人群建立预防接种卡证，直接开展预防接种工作；

3、及时发现、报告、处置预防接种中的疑似异常反应，协助乡镇卫生院和专业机构进行现场调查和处理。

四

儿童健康管理

1、新生儿家庭访视（50%:50%）

1、建立0-6岁儿童保健手册，掌握辖区儿童数量及分布；

2、进行新生儿家庭访视。包括新生儿健康检查、母乳喂养指导、新生儿护理等；

3、填写新生儿家庭访视记录表的基本信息；

4、核实村卫生室录入基层卫生信息系统信息的真实性和准确性。

1、建立本村0-6岁儿童花名册，掌握本村0-6岁儿童基本信息，及时上报新生儿出生数；

2、协助乡镇卫生院建立儿童保健手册；

3、配合乡镇卫生院对服务区域内新生儿进行家庭访视，内容包括新生儿健康检查、指导母乳喂养、新生儿护理等；

4、将新生儿完善的基本信息、服务记录等录入儿童保健手册和基层卫生信息系统。

2、新生儿满-健康管理（60%:40%）

1、对-满28天的新生儿进行随访，询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估，将健康检查结果记录在儿童保健手册中并及时录入基层卫生信息系统；

2、核实村卫生室录入基层卫生信息系统信息的真实性和准确性。

1、配合乡镇卫生院对服务区域内-满28天的新生儿进行满-健康管理，包括体重、身长测量和发育评估等；

2、将新生儿服务记录等录入基层卫生信息系统。

3、 0-36个-婴幼儿健康管理（80%:20%）

1、进行儿童系统管理，分别在3、6、8、12、18、24、30、36-龄时提供健康管理服务，包括婴幼儿喂养情况了解、体格检查、发育评估、母乳喂养等健康指导服务；

2、填写0-36个-婴幼儿健康检查记录表并及时录入基层卫生信息系统；

3、对体弱儿、高危婴幼儿进行管理及转诊。

4、核实村卫生室录入基层卫生信息系统信息的真实性和准确性。

1、通知1岁内婴幼儿家长到指定卫生机构进行健康检查4次，第2-和第3-幼儿每-健康检查2次；

2、发现高危儿、营养性疾病患儿及时转诊至乡镇卫生院，协助乡镇卫生院对登记在册体弱儿和高危儿童进行管理。

3、将服务记录录入基层卫生信息系统。

4、4-6岁学龄前儿童健康管理（80%:20%）

1、为4-6岁儿童每-提供一次健康管理服务，包括体格检查、生长发育、发育评估等；

2、填写4-6岁学龄前儿童健康检查记录表并及时录入基层卫生信息系统。

及时通知并协助乡镇卫生院为4-6岁儿童提供健康管理服务。

五

孕产妇健康管理

1、产前随访（含孕早期随访）（80%:20%）

1、为辖区内孕产妇免费建立孕产妇保健手册，掌握孕产妇数量及分布；

2、及时掌握辖区内早孕信息，在孕12周前为孕妇建保健手册；

3、对每个孕产妇至少进行5次孕期随访指导。包括体格检查、产科检查（体重、血压、宫高、胎心、胎位等）、孕期心理和孕期营养指导等；

4、填写5次产前随访服务记录表；

5、核实村卫生室录入基层卫生信息系统信息的真实性和准确性。

1、建立本村育龄妇女和孕产妇登记册，掌握其数量、分布及变化，按-将新发现的孕产妇报告乡镇卫生院；

2、督促孕妇12周内到乡镇卫生院接受免费服务和领取孕产妇保健手册；

3、动员孕妇早孕建卡，督促孕妇定期接受围产期保健服务，并做好登记；协助卫生院做好登记在册高危孕产妇管理；

4、将孕产妇健康档案基本信息、服务记录等录入基层卫生信息系统。

2、产后访视及产后42天健康检查（50%:50%）

1、及时掌握产妇分娩信息，指导村级开展产后访视；

2、对辖区内产妇进行产后42天健康检查，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导；

3、开展计划生育技术指导和咨询，提供避孕节育措施知情选择；

4、填写产后42天健康检查记录表并及时录入基层卫生信息系统；

5、核实村卫生室录入基层卫生信息系统信息的真实性和准确性。

1、及时掌握产妇分娩信息，在乡镇卫生院指导下，开展产后访视工作并填写产后访视记录；

2、指导产妇做好产后避孕，开展计划生育技术指导和咨询；

3、及时回收孕产妇保健手册交乡镇卫生院；

4、将产后访视服务记录等录入基层卫生信息系统。

六

老-人健康管理

1、老-人健康状况评估和体检（70%:30%）

1、掌握服务区内65岁及以上老-人信息，建立老-人名册并及时更新；

2、每-为辖区内65岁及以上老-人提供一次体格检查，包括生活方式和健康状况评估、体格检查和辅助检查等；

3、填写老-人健康体检表信息并及时录入基层卫生信息系统；

4、核实村卫生室录入基层卫生信息系统信息的真实性和准确性。

1、掌握服务区内65岁及以上老-人信息，建立老-人名册并及时更新；

2、根据乡镇卫生院统一安排，负责通知和组织服务区域内的65岁以上老-人到指定的卫生机构接受体格检查；

3、参与身高、体重、血压等常规项目检查和生活方式和健康状况评估、健康危险因素调查；

4、协助填写好老-人生活自理能力评估表；

5、将更新的老-人基本信息录入基层卫生信息系统。

六

老-人健康管理

2、健康咨询指导和干预（50%:50%）

1、告知健康体检结果；

2、将发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢病患者健康管理；

3、对体检中发现有异常的老-人建议定期复查；

4、进行健康生活方式以及骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

1、将健康体检结果告知本人；

2、将发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢病患者健康管理；

3、在乡镇卫生院指导下，对老-人进行健康生活方式以及骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康咨询、指导和行为干预。

七

1、慢性病患者健康管理（高血压）

1、筛查患者，对高危人群进行生活方式指导（50%:50%）

1、对辖区内35岁以上人群，实行每-门诊首诊测血压；

2、对初步诊断为高血压的患者进行转诊确诊；

3、对筛查出的患者及时建立和完善健康档案；

4、对高危人群每半-至少测量一次血压，并进行生活方式指导；

5、核实村卫生室录入基层卫生信息系统信息的真实性和准确性。

1、建立首诊测血压登记本，对辖区35岁及以上常住居民实行首诊测血压并有记录，对新发现患者报告乡镇卫生院；

2、对初步诊断为高血压的患者进行转诊确诊；

3、对筛查出的患者及时建立和完善健康档案，及时录入基本信息和服务信息；

4、对高危人群每半-至少测量一次血压，并进行生活方式指导。

2、随访评估和分类干预

（20%：80%）

1、建立高血压患者花名册，掌握辖区内高血压患者人数，对确诊为高血压的患者纳入规范化管理；

2、指导村医对高血压患者每-提供至少4次面对面的规范化随访和分类干预，包括询问病情、测量血压和评估病情，提供用药、生活方式等健康指导；

3、核实村卫生室录入基层卫生信息系统信息的真实性和准确性。

1、建立高血压患者花名册，掌握辖区内高血压患者人数；

2、在乡镇卫生院指导下，对高血压患者每季度至少开展1次免费面对面规范化随访和分类干预，包括询问病情、测量血压和评估病情，提供用药、生活方式等健康指导，对血压不稳定的患者在每-4次的基础上增加2次随访；

3、填写好高血压患者随访服务记录表；

4、对血压控制不满意患者及时上报乡镇卫生院；

5、将高血压患者健康档案基本信息、随访服务记录等录入基层卫生信息系统。

3、健康检查

（80%：20%）

1、对高血压患者每-至少进行一次全面健康检查，可与随访相结合；

2、填写高血压患者健康体检信息并及时录入基层卫生信息系统。

按照乡镇卫生院安排，负责通知、组织并参与本村高血压患者的健康体检工作。

七

2、慢性病患者健康管理（2型糖尿病）

1、筛查患者，对高危人群进行生活方式指导（50%:50%）

1、对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理；

2、对医疗卫生服务过程中发现的2型糖尿病高危人群，进行健康教育和生活方式指导；

3、核实村卫生室录入的纸质档案和基层卫生信息系统的真实性和准确性。

1、在乡镇卫生院指导下，对确诊的2型糖尿病患者进行登记并报告卫生院；

2、对服务过程中发现2型糖尿病高危人群进行健康教育和生活方式指导；

3、将确诊的糖尿病患者健康档案基本信息、服务记录等录入基层卫生信息系统。

2、随访评估和分类干预（20%：80%）

1、建立糖尿病患者花名册，掌握辖区内糖尿病患者人数，对确诊为糖尿病的患者纳入规范化管理；

2、指导村医对糖尿病患者每季度提供1次免费空腹血糖检测和面对面的规范化随访、分类干预，包括询问病情、评估病情，提供用药、生活方式等健康指导；

3、对患者进行健康教育，制定生活方式改进目标和在下一次随访时评估进展；

4、将随访评估服务记录录入基层卫生信息系统；

5、核实村卫生室录入基层卫生信息系统信息的真实性和准确性。

1、建立糖尿病患者花名册，掌握辖区内糖尿病患者人数；

2、在乡镇卫生院指导下，对糖尿病患者每季度至少提供1次免费空腹血糖检测和面对面的规范化随访、分类干预，包括询问病情、评估病情，提供用药、生活方式等健康指导，对血糖不稳定的患者在每-4次的基础上增加2次随访；

3、在乡镇卫生院指导下，对患者进行健康教育，制定生活方式改进目标和在下一次随访时评估进展；

4、填写2型糖尿病患者随访服务记录表；

5、将糖尿病患者健康档案基本信息、随访服务记录等录入基层卫生信息系统。

3、健康检查

（80%：20%）

 1、对2型糖尿病患者每-至少进行一次全面健康检查，可与随访相结合；

2、填写糖尿病患者健康体检信息并及时录入基层卫生信息系统。

按照乡镇卫生院安排，负责通知、组织并参与本村2型糖尿病患者健康体检工作。

八

重性精神疾病患者管理

1、患者个人信息补充（50%：50%）

1、建立辖区确诊的重性精神疾病患者建立健康档案并登记造册，补全相关信息；

2、核实村卫生室录入基层卫生信息系统信息的真实性和准确性。

1、协助乡镇卫生院或专业机构，对辖区确诊明确的重性精神疾病患者建立健康档案并登记造册，补全相关信息，掌握本村内重性精神疾病患者增减情况；

2、协助卫生院和专业机构开展重性精神病患者线索调查，上报服务区域疑似重性精神病人；

3、将重性精神病患者健康档案基本信息、服务记录等录入基层卫生信息系统。

八

重性精神疾病患者管理

2、随访评估和分类干预（20%：80%）

1、指导村医对纳入健康管理的患者，每-至少规范随访4次，并进行分类干预；

2、在专业机构指导下治疗管理居家重性精神病人；

3、进行康复指导；

4、核实村卫生室录入基层卫生信息系统信息的真实性和准确性。

1、协助乡镇卫生院或专业机构对纳入管理的病情稳定患者每季随访1次；

2、对基本稳定和不稳定的重性精神病（严重精神障碍）患者在每-4次的基础上增加4次随访，并进行康复指导；

3、落实上级布置的分类干预措施和居家治疗方案；

4、填写重性精神病患者随访服务记录表；

5、将重性精神病患者健康档案基本信息、随访服务记录等基层卫生信息系统。

3、健康检查

（80%：20%）

1、对重性精神患者每-至少进行一次全面健康检查，可与随访相结合；

2、填写重性精神病患者健康体检信息并及时录入基层卫生信息系统。

按照乡镇卫生院安排，负责通知、组织并参与本村重性精神患者健康体检工作。

九

传染病及突发公共卫生事件报告和处理

1、发现、登记、报告传染病病人、疑似病人及突发公共卫生事件（50%：50%）

1、负责本辖区传染病疫情相关信息收集报告，协助疾病预防控制机构开展现场调查、监测、采样和汇总分析评估；

2、落实传染病诊断、报告和登记制度，负责辖区内传染病和突发公共卫生事件相关信息的网络直报，并确保数据准确、及时、安全；

3、协助上级疾病预防控制机构开展疫情调查；

4、负责辖区内传染病责任报告单位的传染病报告管理；

5、填写传染病报告卡、突发公共卫生事件相关信息报告卡；6、核实村卫生室录入基层卫生信息系统信息的真实性、及时性和准确性。

1、有传染病登记本，对辖区内确诊的传染病人进行登记；

2、及时发现、报告和转诊传染病疑似病例和突发公共卫生事件；

3、填写传染病报告卡、突发公共卫生事件相关

信息报告卡；

4、及时将相关信息录入基层卫生信息系统。

九

传染病及突发公共卫生事件报告和处理

2、传染病及突发公共卫生事件处理（80%：20%）

1、落实病例调查、转诊、消毒处理等防治措施，指导村卫生室落实乙类和丙类传染病病例随访、密切接触者管理和其他措施；

2、协助专业防治机构做好艾滋病、疟疾病人患者的咨询服务和居家治疗患者的管理工作；

3、填写传染病报告卡、突发公共卫生事件相关信息报告卡；4、核实村卫生室录入基层卫生信息系统信息的真实性、及时性和准确性。

1、协助乡镇卫生院辖区内传染病及突发公共卫生事件处置，协助专业机构开展流行病学调查及疫点处理；

2、配合卫生院开展艾滋病、疟疾等传染病防治知识宣传；

3、填写传染病报告卡、突发公共卫生事件相关信息报告卡；

4、及时将相关信息录入基层卫生信息系统。

十

卫生监督协管服务

食品安全信息报告、职业病危害咨询指导、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和采供血信息报告

（70%：30%）

1、协助专业公共卫生机构对辖区内职业卫生、饮用水卫生安全、学校卫生及非法行医和非法采供血等进行巡查监督；

2、协助开展相关从业人员培训；

3、发现并报告食品安全、职业卫生、饮用水卫生安全、学校卫生及非法行医和非法采供血等相关信息；

4、及时将相关信息录入基层卫生信息系统，并核实村卫生室录入信息的真实性和准确性。

1、有卫生监督协管信息登记本，对辖区内相关工作对象进行登记；

2、做好巡查和信息报告，对发现或怀疑有食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件以及可疑职业病、饮用水异常、学校卫生、传染病疫情、非法行医等及时向卫生院报告；

3、及时将相关信息录入基层卫生信息系统。

十一

中医药健康管理服务

1、65岁及以上老-人中医药管理（50%：50%）

1、结合65岁及以上老-人保健每-提供中医药健康管理服务1次，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导；

2、结合健康教育，开展中医药知识讲座、制作中医药宣传栏和发放中医药健康教育资料；

3、核实村卫生室录入基层卫生信息系统信息的真实性和准确性。

1、对本村居民开展中医药养生保健知识宣教；

2、协助卫生院及时通知辖区65岁及以上老人到指定地点接受中医健康指导；

3、将65岁及以上老-人的健康档案基本信息、服务记录等录入基层卫生信息系统。

2、0-36个-儿童中医药健康管理（50%：50%）

1、结合儿童保健健康体检，在儿童6、12、18、24、30、36-龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导服务；

2、核实村卫生室录入基层卫生信息系统信息的真实性和准确性。

1、对本村居民开展中医药养生保健知识宣教；

2、协助卫生院在儿童6、12、18、24、30、36-龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导服务；

3、将0-36个-儿童的健康档案基本信息、服务记录等录入基层卫生信息系统。

十二

结核病患者健康管理服务

1.可疑患者推介转诊。

（50%:50%）

1、对前来就诊的患者进行筛查和及时转诊；

2、1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

1、对前来就诊的患者进行筛查和及时转诊；

2、1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

2.患者随访管理。（40%:60%）

1、建立结核病患者花名册，掌握辖区内结核病患者人数；

2、接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，指导村医要在72小时内访视患者；

3、指导村医按照规范要求进行督导服药、随访管理、分类干预及结案评估；

4、核实村卫生室录入基层卫生信息系统信息的真实性和准确性。

1、建立本村结核病患者花名册，掌握辖区内结核病患者人数；

2、接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内上门访视患者；

3、按照规范要求进行督导服药、随访管理、分类干预及结案评估；

4、将结核病患者健康档案基本信息、随访服务记录等录入基层卫生信息系统。