YYDR-2022-35001

岳县医保发〔2022〕4号

岳阳县医疗保障局

岳 阳 县 财 政 局

岳阳县卫生健康局

关于印发《岳阳县城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则》的通知

各乡镇（办事处）：

现将《岳阳县城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则》印发给你们，请遵照执行。

岳阳县医疗保障局

岳阳县财政局

岳阳县卫生健康局

2022年3月21日

岳阳县城乡居民基本医疗保险门诊统筹

实 施 细 则

第一章  总    则

第一条  为进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障制度，规范城乡居民基本医疗保险门诊医疗管理，提高城乡居民门诊医疗保障水平，根据《湖南省医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号）,《湖南省医疗保障局、财政厅 卫生健康委员会 药品监督管理局关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》（湘医保发〔2019〕34号）和岳阳市医疗保障局、财政局、卫生健康委员会《关于印发<城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施方案>（试行）的通知》（岳医保发〔2019〕23号）精神，结合我县实际，制定本细则。

第二条  本细则适用于当年度参加并享受岳阳县城乡居民基本医疗保险待遇的居民。

第三条  城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇，是指城乡居民医保基金对门诊医疗费用给予适当补助，以引导参保患者合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率。

第四条  城乡居民医保门诊统筹遵循的基本原则包括：

（一）坚持基本保障，重点保障参保居民的门诊常见病、多发病、慢性病；

（二）坚持互助共济，实现资金调剂使用和待遇公平；

（三）坚持协议管理，主要依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高资金使用效率；

（四）坚持分担机制，实行门诊医疗费用总额控制、合理分担。

第二章  门诊医疗保障筹资和待遇标准

第五条  普通门诊统筹基金（含基本医疗保险基金支付的家庭医生签约基础服务包服务，高血压、糖尿病患者门诊）筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的10%。特殊病种门诊基金筹资规模控制在当年度筹资总额的8%，特门待遇按照岳阳县医疗保障局《关于加强城乡居民基本医疗保障特殊病种门诊和家庭病床管理的通知》（岳县医保发〔2019〕4号）文件执行。普通门诊统筹基金和特殊病种门诊基金可统筹使用。

第六条  参保居民在我县普通门诊统筹协议管理基层医疗机构（含乡镇（办事处）卫生院、村（居）委会卫生室、学校医务室）就诊时，政策范围内的门诊医疗费用不设起付线，报销比例为70%，一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额为400元/人。乡镇（办事处）卫生院每次报账限额80元/人；村（居）级卫生室、协议学校医务室每次报账限额40元/人，全年最高支付额不得超过90元/人，超限额可在乡镇卫生院就诊。一个医保结算年度普通门诊的最高支付限额剩余部分不得跨年度累计使用。

第七条  经诊断认定的高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者在我县普通门诊统筹协议管理乡镇卫生院就诊时（已纳入卫健部门规范化管理的“两病”患者全部按政策享受待遇），由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例支付，高血压患者每年最高支付限额360元；糖尿病患者每年最高支付限额600元，通过普通门诊统筹基金支付。参保人员经确诊同时患有高血压、糖尿病，且按照《湖南省高血压门诊诊疗规范》《湖南省糖尿病门诊诊疗规范》同时使用降血压、降血糖药品的，可按照湘医保发〔2019〕34 号文件规定的标准，同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障待遇；“两病”一个医保结算年度的最高支付限额的剩余部分不得跨年度累计使用。

第八条  参保居民在普通门诊统筹协议管理基层医疗机构发生的下列门诊医疗费用纳入普通门诊统筹资金支付范围。

（一）普通门诊统筹协议管理的乡镇（办事处）卫生院村卫生室、社区卫生服务中心、学校医务室提供的与其功能服务相适应的基本医疗服务（含基本药物、中医药、民族医药）；

（二）《国家基本药物目录》的药品，湖南省基本医疗保险药品目录的甲类、乙类药品；

（三）诊疗项目：

1.诊查项目：血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、大便潜血试验、血糖测定、尿糖测定、肝功能、肾功能、血清电解质测定、血沉测定、血脂测定、白带常规、尿妊娠试验、X线、数字化摄影（DR）、心电图、黑白B超；

2.治疗项目：洗胃、雾化吸入、吸氧、清创缝合、拆线、拔甲治疗、导尿、表面麻醉、局部浸润麻醉、妇科冲洗治疗、小抢救、耳鼻喉异物取出术；

3.门诊手术：各类脓肿切开术、牙拔除术、包皮环切术（限10岁以下）、各类关节脱位或骨折手法复位术；

4.基本医疗保险诊疗项目中零自负的中医诊疗项目。

（四）一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分；

（五）参保居民与家庭医生服务团队签约的基础服务包基本医疗服务；

（六）其他符合国家、省、市、本县规定的纳入普通门诊统筹资金支付的费用。

第九条  下列情形不纳入普通门诊统筹资金支付范围。

（一）非普通门诊统筹协议管理医疗机构发生的门诊医疗费用；

（二）超出普通门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用；

（三）享受特殊病种门诊医疗保障待遇期间，因该病种发生的特殊病种门诊医疗费用；

（四）已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；

（五）住院期间发生的普通门诊统筹的医疗费用；

（六）应当从工伤保险基金中支付的；

（七）应当由第三人负担的；

（八）应当由公共卫生负担的；

（九）普通门诊统筹协议管理基层医疗机构医务人员的出诊费，利用远程平台申请上级医院专家远程会诊的会诊费用。

第三章  门诊就医购药管理

第十条  全县城乡居民医疗保险并享受待遇的参保对象，可在县域内自主就近选择一家乡镇（办事处）基层医疗卫生机构提供门诊统筹报销政策的门诊医疗服务。

第十一条  普通门诊统筹主要依托协议基层医疗卫生机构来组织实施，协议基层医疗卫生机构主要包括符合医保准入条件的乡镇（办事处）卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、学校医务室等。参与承担普通门诊统筹的村卫生室、社区卫生服务中心和学校医务室由乡镇（办事处）卫生院统一管理（村级卫生室以行政村为主体集中管理），合理承担普通门诊统筹有关工作任务。协议基层医疗卫生机构必须具备医保结算系统，相关的电脑、打印机、财政部门统一印制的票据，具备有资质的医师与康复治疗的技师，要严格按照《处方管理办法》开具正规处方，据实打印医疗费用发票和结算单。不得以任何方式骗取、套取普通门诊统筹资金。

第十二条  参保居民在普通门诊统筹协议管理基层医疗机构就诊时，应出示身份证、社会保障卡或电子医保凭证（未成年人可带户口簿），应遵守城乡居民医疗保险的政策规定，办理相关结算手续。

第十三条  普通门诊统筹协议管理基层医疗机构医务人员应对就诊的参保居民进行身份核实、确认、登记，并按合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保居民提供必要的基本医疗服务。普通门诊统筹协议管理基层医疗机构不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的普通门诊医疗需求，不得选择性提供医疗服务。

纳入到普通门诊统筹协议管理基层医疗机构要做到看病有登记、用药有处方、收费有单据、转诊有记录，并建立普通门诊台账(参保居民身份证复印件、发票原件、处方原件、结算单、联系电话等要素齐全)，并根据信息化管理要求逐步纳入信息系统进行管理。

第十四条  建立健全药品配送监管机制，督促配送企业按照药品购销合同规定将药品及时配送到位。

第十五条  从2020年1月1日起全省取消城乡居民医保个人（家庭）账户，全面实行普通门诊统筹。2022年底前，原个人（家庭）账户累计结余资金可以由参保居民家庭成员按原规定继续使用。三年过渡期满，个人账户全部清零。

第四章  医药费用结算管理

第十六条  普通门诊统筹基金严格执行“控制总额、包干付费、据实结算、风险预控、结余留用”原则。按实际可享受待遇参保居民普通门诊统筹资金的90%总量控制到各乡镇卫生院（包含家庭医生签约基础服务包服务12元和“两病”普通门诊用药保障），另10%作为风险预留金全县统筹使用。各辖区内门诊费用报销总额原则上按乡、村各占65%和35%由乡镇卫生院控制。县医疗保障局按季度拨付普通门诊统筹报账经费到各乡镇（办事处）卫生院。前三个季度在下个季度第一个月末拨付，参保居民在普通门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的普通门诊医疗费用，全部纳入医疗保险信息系统结算管理。参保居民完成普通门诊治疗后，只需支付按政策规定的个人自负部分。第四季度的普通门诊经费根据医保信息系统据实核算全年度门诊统筹发生的报销费用和年度考核情况到下年度的1月份末拨付，年度结余资金待县医疗保障局考核后由乡镇人民政府与卫生院提出支出方向，在下年度2月底前拨付。为确保参保人员利益，各乡镇（办事处）卫生院年度结余资金超出包干费用总额10%的部分，由县医疗保障局统筹使用。

第十七条  乡镇（办事处）卫生院应按季度把握门诊统筹资金的支出额度，发生的管理性超支部分由乡镇卫生院补贴，确因预算不准或其它不可控因素发生的合理超支，可向县医疗保障局申请统筹补偿。经实地核查，超支合理合规且全年无任何违法违规违约行为的，县医疗保障局将启用风险预留金补偿，但补偿金额原则上不得超过该乡镇（办事处）包干经费的15%。

第十八条  根据《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（国医保发〔2019〕54号）文件“优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品”的要求，“两病”患者门诊用药范围，在国家基本医疗保险药品目录品种范围内选择确定。

协议医疗机构对参保“两病”患者发生的门诊药品费用应真实录入，即时结算、传输，患者只需支付个人负担的药品费用。

县内居住参保的“两病”患者，一次最多可在系统中核报3个月处方药费（高血压患者一次最多在系统中报销90元；糖尿病患者一次最多在系统中报销150元）。

长期在外务工或居住的“两病”患者，经县医疗保障局事务中心备案后，可在县内乡镇（办事处）卫生院按照最长不超过6个月费用结算。

第五章  医疗机构管理

第十九条  普通门诊统筹协议管理基层医疗机构要严格按照普通门诊统筹医疗服务协议做好医疗保险医疗服务工作，确保医疗服务质量，不断提高医疗服务水平；要严格按照卫健部门《处方管理办法》，开具正规处方；要严格按照医疗保险制度和财务管理制度的有关规定，据实打印医疗费用发票和结算单。

第二十条  县医疗保障局与各乡镇（办事处）卫生院签订的定点协议（包括普通门诊统筹医疗服务协议），将普通门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议中，并严格履行医疗服务协议。乡镇（办事处）卫生院对村卫生室、社区卫生服务中心、学校医务室的考核管理办法由各乡镇（办事处）卫生院另行制定。

第二十一条  普通门诊统筹协议管理基层医疗机构应当建立普通门诊统筹资金专户，切实做到专款专用，合理控制医疗费用，节约普通门诊统筹资金，不得以任何方式骗取、套取普通门诊统筹资金。

第六章  监督管理

第二十二条  协议基层医疗卫生机构及其医务人员违反城乡居民医保门诊统筹政策规定，曲解普通门诊统筹政策，唆使、纵容、默许参保人员兑换药品、保健品和其他物品，利用不当营销手段扩大门诊业务，弄虚作假，伪造医疗文书骗取、套取城乡居民医保门诊统筹资金、扰乱医保管理秩序情节严重的停止普通门诊协议资格并由相关主管部门依法依规处理、处罚，属国家公职人员或其他人员利用公权力违规违纪的，移交纪检监察机关处理，涉嫌犯罪的移送司法部门查处。

第二十三条  参保居民将本人有效证件借给他人使用,或通过弄虚作假、冒名顶替、涂改单据等其他违规行为，骗取、套取城乡居民医疗保险普通门诊统筹资金的，按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规处理。

第二十四条  县医疗保障局应加强对普通门诊统筹协议管理基层医疗机构的日常监管。公布投诉举报电话和邮箱，充分发挥社会监督作用。

第二十五条  医疗保险经办机构要建立健全门诊医疗服务监督管理机制，不断完善医疗费用支付方式，不断提高医疗保险资金使用效益。

第七章  职责分工

第二十六条  县医疗保障局、县卫生健康局要将患者满意度、医疗服务质量、费用控制等指标纳入综合考核范围，考核结果与医保基金支付挂钩，确保基金合理使用，提高医疗保障绩效；要加强对家庭医生团队签约服务的管理和考核，督促其提高履约服务能力。县财政局要切实保障必要的工作经费。各乡镇（办事处）卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、学校医务室要严格控制门诊次均费用、严格控制医保目录外诊疗项目和药品的使用。

第二十七条  乡镇（办事处 ）卫生院要做好普通门诊、“两病”门诊政策宣传和业务指导工作。组织、督促村卫生室开展普通门诊、“两病”门诊的政策宣传和业务办理，搞好村卫生室门诊统筹的业务培训，确保政策知晓度达到95%以上。

第八章  附    则

第二十八条  本实施细则自2022年1月1日起施行。文件实施后，原县级政策与本文件不一致的，按本文件执行，上级如有政策调整，按新政策执行。