岳阳县城镇职工基本医疗保险政策须知
一、城镇职工基本医疗保险制度改革的基本原则
（一）低水平。基本医疗保险的水平，必须与我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，充分考虑财政和企业能够承受的能力，来确定基本医疗保险水平。
（二）广覆盖。要覆盖城镇所有用人单位和职工，包括中央、省属单位、企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位。
（三）双方负担。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，有利于扩大医疗保险基金来源，也有利于打破医疗保障的大锅饭，增强职工自我保障意识和医疗费用节约意识。
（四）统帐结合。基本医疗保险制度实行社会统筹和个人帐户相结合，实行这种办法既可以发挥个人医疗帐户的积累作用，又可以发挥社会统筹医疗基金的互济作用。
二、医疗保险金的缴纳
医疗保险费由两部份组成：第一部分是基本医疗保险费，由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位按上-度本单位在职职工工资总额的7％缴纳，在职职工个人按上-度职工本人工资收人的2％缴纳，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费：第二部份是大病医疗保险互助费，凡参加基本医疗保险的职工（包括退休人员）必须参加大病互助，每人每-按150元标准一次性缴纳。
凡实行了工资统发的单位，职工个人缴纳部分由县统发中心在工资中扣缴；破产改制企业的退休人员和乡镇退休教师的大病医疗保险互助费在退休金中统一代扣。
三、个人帐户（IC卡）的资金划入标准
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个人缴费划入
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单位缴费划入
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个人账户合计
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在职职工
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45岁以下
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2%
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0.7%
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2.7%+余额利息
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45岁以上
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2%
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1.2%
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3.2%+余额利息
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退休人员
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0
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3.4%
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3.4%+余额利息
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四、个人帐户（IC卡）的使用方法及规定
个人帐户（IC卡）资金用于支付参保人员到定点医院门诊的医疗费用和到协议零售药店的购药费以及支付住院费用中的自负部份的医疗费用，包干使用，超支不补，可以结转下-或继承使用。IC卡可在岳阳市城区和本县城关定点医院及定点零售药店使用，若有遗失，须到县医保中心挂失，并申请补办。咨询电话:7607933
五、住院和特殊门诊医疗费用报销计算办法
（一）住院费用报销金额=住院费用总额-起付线-按政策规定全额自费-按政策规定部份自费（包括部份自费的药品、诊疗项目、超标准的服务设施费用）-转诊自付金额-分段自付金额。
（二）特殊门诊医疗费报销金额=医疗费总额-按政策规定全额自费-按政策规定部份自费-按比例自付金额。
六、医疗保险统筹基金支付标准
住院医疗起付标准（门槛费）：参保职工住院，一个医保-度内，第一次住院，三级医院起付标准从850元调整为1600元，二级医院起付标准从700元调整为1000元，一级医院起付标准从200元调整为500元，社区卫生服务中心起付标准从200元调整为400元；第二次（含以上）住院，二级（含）以上医院，起付标准从400元调整为800元，一级医院和社区卫生服务中心起付标准从200元调整为400元；转外住院不计次数，起付标准均从850元调整为省内1800元、省外2300元。转省外住院，治疗费用个人自付比例由10%调整为提高20%。-度最高支付限额为26万元，起付标准以下的住院医疗费由本人自付，起付标准以上最高限额以下的医疗费，由统筹基金和职工本人按“分段计算累加支付”的办法支付（见下表）
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单位（万元）
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在职职工
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退休人员
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基本医疗支付住院费用
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0-1
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88%
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92.2%
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1-3
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90%
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93.5%
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3-6
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92%
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94.8%
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大病互助支付住院费用
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6-26
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90%
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90%
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特殊门诊的医疗费用
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限额以内
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80%
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80%
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七、医保患者如何选择就医医院
医疗保险实行定点就医，患者可根据病情需要，按照先低级后高级、先县内后县外的原则，选择一家定点医疗机构就诊就医，但在县外岳阳市城区以内住院的自付比例增加5％，在岳阳市以外医院住院的自付比例增加lO％，非定点医院自付比例另外增加5%。
八、县内定点医院住院和结算程序
（1）患者持IC卡和《病历本》到定点医院门诊：
（2）接诊医生开具住院通知单，并填写《住院审批表》。
（3）到定点医院医保办登记、交押金，办理入院有关手续；
（4）入院后每天核对一清单及自负项目清单，并签字认可；
（5）出院时，到医院医保办核对费用明细，结清自负费用。统筹基金支付的费用由定点医院与县医保中心结算。
九、县外定点医院住院和结算程序
（1）定点医院门诊，开具住院通知单；
（2）患者凭住院通知单及IC卡到县医保中心办理审批手续；
（3）入院时，将异地漫游《入院审批表》和IC卡送医院医保科办理入院登记手续，并交纳个人自负费用。
（4）出院时，到医院医保科核对费用明细，结清自负费用。统筹基金支付的费用由定点医院与县医保中心结算。办了漫游结算手续的，必须在就诊医院结算。
十、转诊、转院手续办理程序
因病情需要转院治疗的，须按逐级转院的原则，由定点医院科主任提出，医院医保办签署意见并开具转诊、转院申请单，再到县医保中心办理审批手续。
十一、可以申请办理特殊门诊的特殊病种
（1）Ⅲ型肺结核（活动期）：（2）慢性活动性肝炎：（3）原发性血小板减少性紫癜；（4）慢性再生障碍性贫血；（5）类风湿性关节炎（活动期）；（6）恶性肿瘤门诊康复治疗；（7）风湿性心脏病：（8）肺心病（出现右，心衰者）；（9）帕金森氏综合症；（l0）精神分裂及情感性精神病；（11）冠心病（1 2）高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；（l 3）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）；（14）中风后瘫痪康复治疗；（l 5）肾病综合证；（l 6）肝硬化；（l 7）系统性红斑狼疮：（ 18）恶性肿瘤门诊放疗及化疗；（l 9）肾移植术后口服抗排异药物治疗：（20）尿毒症透析治疗。
十二、特殊病种门诊医疗的申报、审批程序
特殊病种门诊由岳阳县医疗保险专家委员会办公室按双-组织鉴定。申请特殊门诊的参保入员持需申报病种的既往病历资料，包括原始门诊病历、住院病历首页、出院记录及入院记录与病种有关检查资料的复印件（但必须由提供资料的医院病案室签具意见，盖章确认）及近期相关的检查、化验报告单，送交到医保大厅1号窗口。经鉴定通过的特殊门诊医疗的参保人员，从批准的下-起按规定享受特殊门诊医疗待遇。
十三、基本医疗保险药品费支付标准
患者住院或设特殊门诊治疗时，基本医疗保险统筹基金只能支付《药品目录》以内的药品费用，超过范围的全额自负；《药品目录》以内的药品分甲类和乙类，使用乙类药品需自负一定比例。
十四、特殊检查和特殊治疗项目
彩色B超、动态心电图、CT和ECT、核磁共振、体外震波碎石、高压氧仓治疗、射频治疗、血液流变分析、彩色多普勒、脑地形图、血液透析、安装人工器官（如人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、关节、晶体等），单价在100元以上的其它物理检查项目。
十五、基本医疗保险不予支付的住院生活服务费项目和服务设施费用。
①就（转）诊交通费、急救车费、担架费：②取暖费、空调费（抢救室、手术室除外）、电视费、电话费、仪器保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；④膳食费（含营养餐、药膳）；⑤书刊报纸费、文娱活动费以及其它特殊生活服务费用：⑥超标准床位费。
十六、下列情况发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付
因工伤、职业病以及女职工生育发生的医疗费用；与用人单位终止劳动关系失业后，从失业登记之起发生的医疗费用；因交通事故，医疗事故、整形美容发生的医疗费用；因打架斗殴、违法犯罪、吸毒、酗酒、自残、自杀等发生的医疗费用。
咨询电话：7607976 7607921
岳阳县医保中心
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