姓　　名

性别

-级

所在班级

学 籍 号

身份证号

联系电话

备用电话

申请休学理由

家长签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　2016-8-22

学

校

意

见

同  意

签名(盖章)：

　　　　-  - 

学籍

主管

部门

意见

签名(盖章)：

　　　　　　　-　　-　　

休学时间

备注

1. 本表由学生父母或其他法定监护人负责填写，学校审核上报；

2. 本表一式二份，学生、学校各一份，教育局审核后由学校在全国学籍系统中上传。