岳县医保发〔2023〕6号

机关各股室、各二级机构：

　　现将《2023年岳阳县医疗保障工作要点》印发给你们，请认真组织实施。

　　岳阳县医疗保障局

　　2023年3月6日

　　2023年岳阳县医疗保障工作要点

　　2023年岳阳县医疗保障工作总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，按照国家、省、市医疗保障部门和县委县政府的决策部署，坚持以人民为中心的发展思路，以推动医疗保障高质量发展为目标，以改革创新为动力，以作风建设为保障，以群众满意为目标，团结奋进、攻坚克难，为加快推进我县“四区”建设贡献医保力量。

　　一、规范基金征缴。全面落实全民参保计划，切实做到基本医疗保险参保全覆盖，合理维持基金规模及增速，进一步提高基金抗风险能力。强化城镇职工医保基金征缴。全面规范征缴基数，确保基数稽核全覆盖；努力扩面挖潜，确保应保尽保，应收尽收，不漏单位不漏人。强化城乡居民医保基金征缴。理顺征缴机制，完善征缴信息，发挥税务主体职能，深入宣传发动，让政策透明，做到应保尽保，实现城乡居民医疗保险全覆盖。强化灵活就业人员医保基金征缴。加强灵活就业人员参保缴费宣传，完善灵活就业人员参保缴费流程，保障灵活就业人员医保待遇。

　　二、强化基金监管。全面推进医保基金基层综合监管省级试点工作，防范医保基金跑冒滴漏，加强审核、监管和稽核，实现事前、事中和事后监管处置到位，全面堵塞修复医保基金安全漏洞，提升医保基金智能监管能力，推进监控应用建设，完善医保信用体系建设，加快形成全领域、全方位、全流程的医保基金安全防控体系。强化日常监管，综合运用自查自纠、明察暗访、随机抽查、审核监审、数据分析、平台信息等各种监督手段，深入查找违约违规违法问题线索。强化欺诈骗保打击，进一步完善与公安、卫健、市场监管等部门的联动协作机制，建立顺畅的信息共享、沟通协调、案件移送机制，严肃案件查办，重大问题线索实行“一案三查”，同步移交，形成高压震慑。

　　三、保障医保待遇。落实《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》《湖南省城镇职工基本医疗保险实施办法》，全面执行市级统筹相关政策，严格执行基本医疗保险“三个目录”，统一医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额，确保基本医疗、大病保险、医疗救助三重待遇保障到位；加强普通门诊、两病门诊、特殊门诊、特殊药品、双通道管理，确保符合待遇群体应纳尽纳；严格落实“乙类乙管”后优化新冠患者治疗费用医疗保障相关政策，按规定做好新冠疫苗及接种费用保障工作。

　　四、推进医保改革。推进DIP支付方式改革。按照省市深入推进医保DIP支付方式改革工作要求，有序推进支付方式改革三年行动计划，高质量完成改革任务中县域工作目标。2023底，进一步完善第一批次全县5家二级及以上医疗机构（县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、县铁山医院、县爱尔眼科医院）试点工作；进一步扩大改革覆盖面，将全县二级及以上医疗机构和有条件的部分一级医疗机构纳入改革。推进职工门诊共济改革。贯彻落实国家、省、市关于职工门诊共济工作要求，保持改革定力，统一政策宣传口径，多渠道多方式宣传改革的目的和参保人能享受的红利，督促定点医疗机构规范执行门诊共济政策，协同配合各级各部门强化舆情风险管控，确保我县改革事项平稳推进。同时，积极支持中医医药改革，全力助推中医药传承创新发展；深入推进医疗服务价格改革，全面落实国家局、省局、市局统一部署，确保改革落地见效。

　　五、加强经办服务。深入打好经济发展六仗，开展行风建设，全面落实省政府重点民生实事，着力在优化医保便民服务、推进医保经办管理服务体系建设，提升医保规范化管理水平上下功夫。进一步推进异地就医直接结算与基层医保代办、帮办工作落实。开展标准化窗口建设，促进医保服务窗口效能提升，简化办事程序，打造群众满意的示范窗口。加大医保干部教育培训力度和硬件建设投入，全面提升医保干部业务能力和服务水平。指导基层经办服务提升，强化基层经办服务网络，加强基层人员业务培训，指导乡（镇）村（社区）综合服务大厅熟练办理医保征缴、信息完善、医疗救助等医保基础业务，确保“十五分钟”医保便民服务圈更趋完善。

　　六、助力乡村振兴。落实重特大疾病医疗保险和医疗救助制度，继续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。重点抓好监测预警、信息共享，与卫健、民政、乡村振兴、残联等部门及时共享基础数据；资助特殊人群参保，确保应保尽保；强化高额医疗费用支出预警监测，动态识别返贫致贫风险；全面落实大病保险、医疗救助政策，高标准高质量完成医疗救助4万人次市政府重点民生实事；规范医疗服务行为，严格控制困难群众住院费用结构和自付费用比例。

　　七、狠抓从严治党。突出党建引领。以二十大精神为指导，更加注重政治建设，严明党建主体责任，严肃党内政治生活，深入实施作风建设年“三大行动”，实现思想大解放、作风大整顿、能力大提升。建立“党建+‘医保管家’”工作模式，推行“医保工作联络员”工作制度。履行“一岗双责”，持之以恒落实中央八项规定精神，执行市纪委监委关于“违规吃喝”“打牌赌博”双“十严禁”，驰而不息纠“四风”、转作风、正行风，推动全面从严治党取得新成效。抓实意识形态责任。坚决贯彻中央、省委、市委、县委关于意识形态工作决策部署的指示精神，加强宣传阵地建设，强化政策宣讲，及时应对舆情，防范重大风险，着力构建良好的医保政治生态。